A decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de definir que os planos de saúde não precisam cobrir procedimentos que não estejam em lista criada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o rol taxativo, gerou revolta nas redes sociais. A decisão foi vista como uma forma de privilegiar planos de saúde em detrimento dos direitos dos usuários. A partir de agora, as empresas privadas do setor poderão negar exames, cirurgias, fornecimento de medicamentos e procedimentos não incluídos na relação do órgão regulado, desde que nela existam alternativas igualmente efetivas, seguras e eficazes já previstas.

O placar no STJ foi de 6 a 3 pelo entendimento de que a tal lista de procedimentos, ou seja, o chamado ‘rol’ é taxativo e deixa claro que apenas aqueles serviços devem ser prestados aos clientes das operadoras.

“Informação de que tinha advogado de plano de saúde lá de dentro do plenário já ligando pra acertar derrubada de liminar. Estamos aqui na porta exaustas e chorando. O capital manda no judiciário”, disse a jornalista e ativista Andrea Werner, que realizou protesto na frente do STJ com um grupo organizado de mães. “Acabou por agora. A gente vai pro STF, mas até chegar no STF, o que pode acontecer?”, completou.

“Maioria do STJ decidiu que planos de saúde não precisam cobrir procedimentos de saúde fora da lista da ANS. Empresas e Planos de Saúde pressionando pra conseguir lucrar mais as custas da saúde dos brasileiros“, escreveu a vereadora Erika Hilton (PSOL-SP), presidenta da Comissão de Direitos Humanos da Câmara de Vereadores de São Paulo.

“STJ formou maioria pelo rol taxativo. Uma afronta aos que se sacrificam para pagar um plano de saúde e na hora que precisam, como é o caso de terapias voltadas para os autistas, recebem a negativa dos planos. Mais um retrocesso…”, lamentou a deputada federal Jandira Feghali (PCdoB-RJ).

ROL TAXATIVO: saiba como consultar a lista de procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde

Julgamento altera o entendimento sobre a cobertura de planos de saúde no país. Veja como saber se determinado plano é de cobertura obrigatória ou não do seu plano.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) alterou, nesta quarta-feira (8), o entendimento sobre o rol de procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a cobertura dos planos de saúde.

Antes, a lista da ANS era considerada exemplificativa pela maior parte do Judiciário. Isso significa que pacientes que tivessem negados procedimentos, exames, cirurgias e medicamentos que não constassem na lista poderiam recorrer à Justiça e conseguir essa cobertura. Isso porque o rol era considerado o mínimo que o plano deveria oferecer.

Os planos, assim, deveriam cobrir outros tratamentos que não estão no rol, mas que tenham sido prescritos pelo médico, tenham justificativa e não sejam experimentais.

Com o novo entendimento, a lista contém tudo o que os planos são obrigados a pagar: se não está no rol, não tem cobertura, e as operadoras não são obrigadas a bancar. Com a mudança, as decisões judiciais devem seguir esse entendimento – de que o que não está na lista não precisa ser coberto. Nesse caso, muitos pacientes não conseguirão começar ou dar continuidade a um tratamento com a cobertura do plano de saúde.

A decisão do STJ não obriga as demais instâncias a terem que seguir esse entendimento, mas o julgamento serve de orientação para a Justiça. Mas há, ainda, uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) em tramitação no Supremo Tribunal Federal que pode mudar o entendimento do STJ.

COMO FAZER A CONSULTA

Veja, abaixo, o passo a passo para consultar a lista de procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde:

Entre no portal da ANS para consultar o rol, neste link;

Selecione as características que são cobertas pelo seu plano: "Consulta/Exames", "Internação", "Parto" e/ou "Odontologia", e clique em "continuar";

Escreva no quadro o nome do procedimento que você quer verificar se está incluído no seu plano e clique em "OK";

- Selecione, entre os resultados, a opção que deseja consultar e clique em "continuar";

- Na tela, vai aparecer se o procedimento é ou não de cobertura obrigatória do plano informado.

Quais procedimentos perdem a cobertura dos planos de saúde?

O rol da ANS é básico e não contempla muitos tratamentos, como medicamentos aprovados recentemente, alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia, e cirurgias com técnicas de robótica, por exemplo. Como o rol é taxativo, os planos ficam isentos da obrigação de bancar esses tratamentos.

Além disso, a ANS limita o número de sessões de algumas terapias para pessoas com autismo e vários tipos de deficiência. Muitos pacientes precisam de mais sessões do que as estipuladas para conseguir resultado com essas terapias, por isso, no atual modelo, conseguem a aprovação de pagamento pelo plano de saúde.

HÁ EXCEÇÕES?

O entendimento do STJ é de que a lista, embora taxativa, admita algumas exceções, como terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações "off-label" (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).

Se não houver um substituto terapêutico ou depois que os procedimento incluídos na lista da ANS forem esgotados, pode haver cobertura de tratamento fora do rol, indicado pelo médico ou odontólogo assistente.

Para isso, no entanto, é preciso que:

- a incorporação do tratamento à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente;

- haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

- haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como a Conitec e a Natijus, e estrangeiros;

- seja realizado, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.

(*) Julgamento do Rol da ANS no STJ - Sessão do dia 8/6/2022